Por Yesica Molina

En este artículo se aborda el papel del Acompañante Terapéutico en la difícil tarea de la desinstitucionalización, en el marco de la Ley 448: LEY DE SALUD MENTAL DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

Presentado en II Jornada de Anudar Asociación Civil. “El acompañante terapéutico: Inserción en el Sistema de Salud. Instalación de la Práctica en el entramado cultural”. 2007.

LA LEY 448 TIENE SU HISTORIA.
El 1º de octubre de 1996 es sancionada la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en ella hay una referencia a las políticas de salud mental donde se prioriza la singularidad de los asistidos por su malestar psíquico y su condición de sujetos de derecho; plantea que la atención no debe tener como fin el control social y debe erradicar el castigo. Por otro lado promueve la desinstitucionalización progresiva, con la creación de una red de servicios y de protección social.
Como menciona el licenciado Barraco (uno de los redactores de la ley 448 que participó activamente en su creación) Ya en la constitución se introdujeron tres conceptos innovadores: “sujeto de derecho”, “singularidad” y “malestar psíquico”.
El sujeto que está asistido en un hospital neuropsiquiátrico no debe perder sus derechos, el Estado debe garantizar que derechos humanos tales como la identidad, la pertenencia, la genealogía, la historia, la dignidad, la autonomía, el derecho a la relación de los pacientes con sus familias, no sean perdidos por la internación y el encierro.
La singularidad se opone a la masividad asilar, donde los pacientes son identificados por un número o un apodo impuesto por algún enfermero o algún médico, en donde su historia, la vida que llevaba el paciente hasta su internación, queda borrada y comienza a circular en un eterno cero, porque ni si quiera es “empezar de cero”, sino que es un quedarse ahí; también, la noción de tiempo es una de las coordenadas que se pierden cuando los pacientes comienzan a cronificarse.
Por otro lado la singularidad apunta a escuchar al sujeto más allá de su etiquetamiento que va desde el burdo y lastimoso “loco” hasta el académico pero no menos alienante “psicótico, bipolar, esquizofrénico, etc”. Escuchar al sujeto más allá de su estructura es escucharlo en calidad de ser singular, ser con el cual se puede trabajar desde la salud para ayudarlo a sostenerse pese y por sobre su “enfermedad”. Respecto de esto último y en relación al otro concepto innovador, el de “malestar psíquico”, se rescata la necesidad de dejar de pensar al sufriente, al que padece psíquicamente, como “enfermo” mental, ya que este rótulo genera segregación y discriminación social. En un modelo de pensamiento donde persiste el paradigma de las antinomias y dualidades, lo diferente se opone a lo normal, la categoría de normal se asocia a la salud y la de diferente a la de enfermedad, el que padece de un malestar psíquico es segregado por ser diferente y catalogado como “enfermo”, connotando un déficit que debe ser saneado.

En febrero de 1999 se amplían y ratifican los lineamientos de la constitución en la sanción de la Ley Básica de Salud Nº 153, que sigue la misma línea que se va a terminar de ratificar en la futura Ley de Salud Mental Nº 448 (sancionada el 27 de Junio de 2000). En la Ley Nº 153 se expresan:
“1.- El respeto a la singularidad de los asistidos, asegurando espacios adecuados que posibiliten la emergencia de la palabra bajo todas sus formas;
2.-Evitar modalidades terapéuticas segregacionistas o masificantes que impongan al sujeto ideales sociales y culturales que no le fueran propios;
3.-La desinstitucionalización progresiva se desarrolla en el marco de la ley, a partir de los recursos humanos y de la infraestructura existente. A tal fin se implementarán modalidades alternativas de atención y reinserción social, tales como casa de medio camino, talleres protegidos, comunidades terapéuticas y hospitales de día.” Aquí podríamos pensar el lugar del AT como una modalidad alternativa de atención y reinserción social.
Esta ley está basada en postulado teóricos diferentes a aquellos de la psiquiatría clásica y del modelo médico hegemónico. El psicoanálisis, y dicha ley, realzan la singularidad subjetiva, resaltan la importancia de la palabra como instrumento para apaciguar y encauzar el padecimiento. Por otro lado, la ley sostiene una postura social, en el sentido de trabajar para la no segregación, y promueve la protección de los propios valores e intereses culturales de aquellos quienes padecen. Por último propone un fin: la desistitucionalización, y también los medios para lograr ese fin, es decir, todos los dispositivos alternativos necesarios para la implementación de la ley.

La ley 448 se la puede dividir en dos secciones: una que da cuenta de los derechos y garantías (parte declarativa) y otra que es la parte instrumental, donde especifica el cómo debe ser un sistema de salud mental de acuerdo a lo imperado en la constitución. Promulga un régimen de internación muy estricto y una serie de dispositivos alternativos, tanto clínico terapéuticos (los hospitales de día) como sociales (las casa de medio camino). Para llevar a cabo dicha tarea se basa en la interdisciplina y la intersectorialidad, propiciando un régimen democrático, cuestionando las relaciones de poder existente. (ej: Art 12 Inciso I, Inc. E)
La ley 448 contiene los principios, derechos y lineamientos necesarios para ejercer la desinstitucionalización. Como lineamiento ético, es un imperativo que impone el pasaje de un sistema hospitalocéntrico custodial, sustentado en un modo basado en la internación, a un modelo basado en la atención ambulatoria y en relación con la comunidad. (Ej: Art. 12, Inc. B)
Pienso en el rol del AT como un factor propiciador de la desinstitucionalización de pacientes crónicos a la hora de una posible alta y un traslado asistido. Esta tarea no es fácil y exige un alto nivel de responsabilidad. Para que la intención de ayudar no se vuelva iatrogénica se trabaja con la singularidad de cada caso, con sus posibilidades y potencialidades, se trabaja de forma integral desde lo individual hasta lo social.
Por otro lado, el rol del AT se enmarca y se adueña de aquellos conceptos innovadores que mencionábamos. El AT apunta a la singularidad de los casos frente a la pasividad medicamental. Abre y ofrece un espacio nuevo, no sólo de contención y expresión, sino que instaura dispositivos para trabajar el cuerpo y el goce anudado a él, apunta a propiciar tanto el acto (como por ejemplo trabajar desde la cotidianeidad del paciente hasta acompañarlo a realizar actividades creativas en un taller) como la palabra (pienso al AT como un lugar de escucha propiciador de la palabra) dando posibilidad de expresión al malestar psíquico, al sufrimiento subjetivo. El lugar de escucha, trabajando con pacientes que tienen muchos años de internación, da lugar a la recuperación de la propia historia de los pacientes, propicia a que la palabra se anude a su historia personal y contribuye a la formación o recuperación de la identidad, derechos humanos que se pierden por la entrada en estas instituciones totales, llevando a la pérdida de la noción del tiempo y a la pérdida de identidad, produciendo la desubjetivación que provoca el encierro. (Ej: Art. 3)
Sostenerse en una escucha y en una actividad con el otro, aquél que estamos acompañando, tratando de rescatar lo subjetivo y propiciar la posibilidad de elección que estos sujetos pierden en la entrada en una institución total, no es tarea fácil, me resuenan las palabras de Roland Broca cuando dice que “lo más difícil y complicado del abordaje de las psicosis (es) no considerar al otro como un objeto” (Gueller, D. Entrevista a Roland Broca. 1994). Lo más difícil es no considerar al otro como un extraño, en el cual a veces no entra en juego la empatía, la comprensión, sino considerarlo como un semejante y encontrarse “al mismo tiempo en el lenguaje y extranjero al lenguaje”, entonces, ¿cómo compartir o acompañar(se) desde el lenguaje y su extranjería?
¿Cuál es la función del AT en la desinstitucionalización? Si observamos la historia del surgimiento de la práctica del acompañamiento terapéutico, vemos cómo esta práctica es producto del entramado de nuevas ideas políticas y teóricas que cuestionaban lo preexistente. Acá cobran valor la psiquiatría dinámica, la antipsiquiatría, las experiencias de comunidades terapéuticas que toman el modelo de Basaglia y la teoría lacaniana que revolucionó la manera de leer la teoría freudiana hasta ese momento, porque permitió escuchar de otra manera la psicosis.
En este contexto de cambio se llevan a cabo nuevas experiencia de intervención en Salud Mental, y el AT aparece como “un recurso clínico alternativo para el abordaje de pacientes que muchas veces desbordan los límites del consultorio o el ámbito institucional…” Frente al fracaso del dispositivo clásico de tratamiento, el AT funciona como un dispositivo auxiliar, como agente propiciador de cambio, que apunta a un más allá de este dispositivo clásico asilar. (Ej: Art. 14, Inc. C, G, H)
Por otro lado, cabe destacar que la función del AT, al ser auxiliar, “sólo puede definirse en relación a la estrategia de un tratamiento, e irá cobrando sentido en la medida en que éste avance, es decir, en relación a las particularidades de cada caso. (Ya que) en la dirección de un tratamiento no hay un saber previo.” . En este sentido el AT se inserta en un objetivo más general, como puede ser el de rehabilitación y la promoción de subjetivación, en el otorgamiento de herramientas para lograr una efectiva y eficaz externación de pacientes cronificados que viven en una institución total.
Si recordamos la definición que da Goffman de lo que son las instituciones totales como aquel lugar donde es a la vez residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un tiempo, comparten una rutina diaria administrada formalmente. (Goffman, “Internados: Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales”, 1961) y nos formamos la idea de los efectos mortificantes y marginales que producen en el paciente cronificado, podemos observar que en este caso el AT es un agente que desde la interdisciplina trabaja para propiciar una “alternativa a la marginación social en que puede derivar un tratamiento sustentado o cronificado en la internación psiquiatrita” Por otro lado, su función favorece la inclusión de los pacientes en actividades recreativas, actividades de sostenimiento de la cotidianeidad de pacientes externados y ofrece un lugar de alojamiento, de escucha para poder sostenerse y no caer en las temidas reinternaciones.

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA LEY, SUS TRABAS Y LAS NUESTRAS
Trazamos nuestro recorrido partiendo de la historia de la ley 448 y observamos sus aspectos innovadores, tales como la importancia en la singularidad, la contemplación del padecimiento subjetivo y el valor y la defensa de los derechos de aquellos que adolecen. Vimos cómo el AT se puede ubicar en el marco de dicha ley que propone la desinstitucionalización de pacientes cronificados que por diversas cuestiones (sociales, institucionales, individuales, políticas) no pueden ser externados. Si uno de los objetivos primordiales a trabajar es la rehabilitación de los internados, para eso se deberá trabajar de forma interdisciplinaria con un equipo que se encargue de observar y cuidar al paciente en sus diferentes aspectos. El rol del AT se ubica en dicho entramado propiciando un lugar de subjetivación, ofreciendo un espacio para historizar el sentido de la vida de cada paciente, estableciendo un lugar en el cual cada uno pueda alojarse en el Otro social desde su singularidad y su particularidad.
Por otro lado, tomando lo dicho por el Lic. Barraco, vemos cómo múltiples factores pugnan por coartar dicho proyecto, entre ellos:
-Económicos: toda una maquinaria económica se moviliza para sostener el modelo hospitalocéntrico;
-Jurídicos: las contradicciones entre leyes viejas y leyes nuevas dan posibilidades a que agentes que quieren sostener el viejo orden se respalden por ejemplo con el antiquísimo concepto de peligrosidad;
- Político-institucional: la falta de recursos para cumplimentar la ley se suma a la fragmentación e incomunicación dentro del sistema de salud;
-Asistencial: incumplimientos de la transformación del modelo hospitalocéntrico, custodial e internista que se observa en el incumplimiento en: establecer camas de internación en hospitales generales y especializados, en establecer guardias psiquiátricas-psicológicas en los hospitales generales y centros de salud mental, en la falta de recursos humanos e infraestructura para los dispositivos de internación parcial, en el incumplimiento en la habilitación de “casas de medio camino”, etc;
-Corporativo: donde se juegan intereses tanto por el lado de algunos gremios de médicos, como la industria farmacológica que negocia con éstos, haciendo de la salud mental un mercado;
-Social: la locura sigue estando en el imaginario social representada como aquello a lo que se teme, y por lo tanto “el loco” debe segregarse, ocultarse. Es en el imaginario de los sujetos que la ideología asilar está vigente y se manifiesta en sus prácticas.
-Agregaría un factor más que se refiere al saber teorizar y saber hacer de un modo diferente a aquél que reproduce el poder y la lógica hospitalocéntrica asilar. Para poder llevar a cabo la desinstitucionalización hay que saber hacer, hay que repreguntarse sobre la propia práctica y nuestros modos de pensar, abordando de manera singular los casos y trabajando en equipos trans e interdisciplinarios y además, poder llevar esa experiencia al ámbito académico para poder formar psicólogos, AT, médicos, asistentes sociales preparados para este proyecto. Este factor si bien se lleva a cabo se da a medias y parecería que circula desde y en las periferias.
Quiero dejar en claro que el proyecto de desinstitucionalización no se propone una expulsión de los pacientes cronificados al estilo de la antipsíquiatría de los ´60. Tomo el concepto de cronificado en el sentido que le da Juan Carlos Stagnaro (Cronicidad y cronificación. Efecto de sujeto y efecto social. 1993), como producto de la institucionalización de aquellos pacientes que han tomado las características de las instituciones totales como las que plantea Goffman: mortificación del yo a partir de la barrera entre el interno y el exterior, el despojo de un rol en la sociedad, la objetivación en términos de perder el propio nombre y pasar a ser un número, un legajo, la pérdida de sus pertenencias (pérdida de su equipo identificatorio) y de la intimidad, etc. Esta cronificación se opone a la cronicidad propia de aquellos sujetos que por cómo se estructura su padecer subjetivo (llámese estructura psicótica por ejemplo) están expuestos a una evolución de su padecer subjetivo. Esta cronicidad es la que debe ser atendida, por eso la ley plantea la necesariedad de dispositivos alternativos tanto sociales como terapéuticos para poder contener y sostener a los pacientes que están externados. Es obvio que una persona psicótica debe ser asistida para que no se descompense, pero eso es muy distinto a pensar que porque puede descompensarse hay que mantenerla encerrada: esto sí que es una locura.
Roland Broca plantea que “es otra manera de desprecio del “loco” decir que el loco no es loco, que la culpa es de la sociedad, y que basta con reintegrarlo en la sociedad para que todo se arregle” . El problema creo que es cómo como sociedad alojamos a los “locos” pero no sólo a ellos, también a todos aquellos catalogados como “diferentes” que parecería que amenazaran nuestra frágil integridad: los pobres, indigentes, los gays o las lesbianas, los niños en situación de calle, etc., es decir, todos aquellos sujetos que están por fuera del sistema imperante (llámese capitalista, globalizado, neoliberal o posmoderno) que excluye, segrega y discrimina a todos aquellos que no son productivos ni reproductores de las lógicas de juego del campo social. Como sujetos civiles debemos cuestionar nuestro modo de pensar y actuar, nuestro propios “habitus”, como lo piensa Bourdieu. Pero como futuros psicoanalistas o AT además debemos cuestionar nuestro modo de hacer clínica, nuestro modo de pensar el sujeto que padece y de pensarnos, cuestionar las relaciones de poder inherentes a la práctica para poder actuar desde otro lugar no ingenuo. Sostengo que es en el cuestionamiento de nuestra propia práctica por donde el cambio es posible.

Lic. Yesica Molina

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